椎間板ヘルニア
椎間板ヘルニアとは
腰椎椎間板ヘルニアとは、腰椎の骨と骨の間にある椎間板から中心部分の髄核がはみだして神経を圧迫し、腰痛、坐骨神経痛、下肢のしびれ、筋力低下などを引き起こす病気です。
白くまるい輪が上からみた椎間板です。中心にゼリー状の「髄核」があり、その周囲を繊維輪という組織で囲まれた弾力性がある軟骨です。
腹側は前縦靭帯で、背側は後縦靭帯で補強されていて中心部分の髄核は出ないようになっているのですが、何らかの理由で中心部分の髄核がはみ出してしまった状態のことをヘルニアといいます。
次の図では髄核の部分が左側に飛び出しているのがわかります。脊柱管の中に脊髄（神経）が通っていますので、飛び出した髄核が直接脊髄（神経）に触れ、強い痛みやしびれが出ます。
症状の程度は神経への圧迫の程度によって変わります。この図では左側に飛び出ていますので、症状は左腰から左下肢に出ます。
右に飛び出せば右に症状が表れ、真ん中に出ると両側に症状が出やすくなります。
腰椎椎間板ヘルニアは、Ｌ4-Ｌ5間（腰椎という骨の4番と5番の間）、Ｌ5-Ｓ1間（腰椎の5番とその下の仙骨という骨の間）に好発し、一ヶ所から数ヶ所にかけて出る場合もあります。突出の程度が大きいほど症状は重いことが多く、、腰部から下肢にかけての痛み（いわゆる坐骨神経痛）やしびれが出ます。
障害のレベル（何番にヘルニアがあるか）によって、症状のでる箇所が異なり、上部腰椎にヘルニアがあると下肢の前面に、下部腰椎にヘルニアがあると下肢の後面に表れます。
ＭＲＩでみると
次の写真はこれは正常な腰椎のMRIです。椎間板とは骨と骨の間にあるクッションとしての役割をしますので、椎間板は適度の厚さがあり、弾力性に富んだ組織であるのが理想です。MRIで白く写るのが柔軟性に富むいい状態の椎間板です。下のMRIでは椎間板は厚く、白く写っているのがわかります。
一方、下のＭＲＩでは上のほうの椎間板は白く写っていますが、下の3つは黒く写っています。これは椎間板の状態がよくなく、変性を起こした状態です。Ｌ4/5の部分が椎間板ヘルニアです。右側の方に突出しているのが確認できます。
ヘルニアとはドイツ語で「飛び出した」という意味であり、赤い飛び出ているがヘルニアの部分です。ソ径部にはみ出れば、ソ径ヘルニア（いわゆる脱腸）ですし、腰部に出れば、腰椎椎間板ヘルニアです。
腰椎椎間板ヘルニアの症状
椎間板ヘルニアの症状は腰痛、臀部痛～下肢痛（坐骨神経痛）、下肢のしびれ、冷え感、筋力低下などです。
神経への圧迫の程度にもよりますが、一般的には強く症状がでることが多いです。また症状も持続的であり、相当期間に亘って患うことが普通です。
重度のものほど腰痛はあまりなく、下肢痛（特にふくらはぎの痛み）が強い傾向があります。
非常に重度で膀胱直腸障害（排尿のコントロールが効かない）、下垂足（足首がだらんと垂れてしまう）などの症状が出た時は、すぐに手術適応の場合もありますので、この場合は緊急に検査を受ける必要があります。
腰椎椎間板ヘルニア発症の仕方
椎間板ヘルニアになってしまった患者さんの多くは、以前から「腰の調子がよくなかった」、「長年の慢性腰痛で」という方がほぼ8割りぐらいを占めます。
いままでなんでもなかった人がいきなりヘルニアというケースは少なく、日ごろの腰痛からヘルニアを併発することが多いようです。
ヘルニアになった人の自覚症状としては、「いつもの腰痛とは少し違う」、「もっと体の中心から痛い感じがする」、痛みの程度が「いつもの比でない痛みだった」、「今回のは腰だけでなく、足にもきてしまった」などの声がよく聞かれます。
どんなときに椎間板ヘルニアの手術をするか？
これは最終的には担当医の判断と患者さんの意思で決断するしありませんが、一般的には重度のヘルニアで膀胱直腸障害（排尿のコントロールが効かない）、下垂足（足首がだらんと垂れてしまう）などの症状が出た時は、手術も検討しなければなりません。
しかし、すべてのヘルニア＝即手術ではありませんので、痛み止めや神経ブロックなどでしばらく様子をみてみましょうというものが多いと思います。
ヘルニアになったら
ヘルニアが出てしまった。これはもう出てしまったのですからどうしょうもありません。
では絶望か？というとそうでもなく、「余計なものが出た」ということは人の体にとって異物ですから、体をぶつけて内出血したものが自然に治るのと同じように、出てしまったヘルニアも時間の経過とともに少しずつ吸収されていくのが普通です。勿論100％とは言えませんが、多数のものはだんだんと落ち着いていきます。検査でヘルニアが見つかっても「しばらく様子をみましょう」なるのはこういう理由です。
ヘルニアになってしまった患者さんは「自分はヘルニアなんだと」現在の痛みや症状がすべてヘルニア、ヘルニアとヘルニアばかりに目が向いてしまいますが、”ヘルニア発症の仕方”のところで”日ごろの腰痛からヘルニアを併発した”と述べたように、今の症状は以前からの慢性腰痛の上にヘルニアの症状が乗っかっている状態と考えるのが近いと思っています。
ヘルニアが見つかったから現在の症状の原因はすべてヘルニアだと考えてしまうのは陥りやすい盲点です。
ヘルニアが腰痛、坐骨神経痛、足のしびれなどを引き起こすことは多いですが、単にヘルニアだけが症状を引き起こしているとは限りません。
ヘルニアの手術をしたけれど、よくならない、痛みがとれないという話を時々耳にしますが、ヘルニアだけが原因であって、その原因を手術でとり除けたのであれば、症状は改善しなければなりません。それでもよくならないということが実際にあるのですから、他にも原因が複合的にからんでいる場合もあると考えるべきでしょう。
とりあえず、”ヘルニアであることは置いておいて”他の原因、可能性も考えることも大切です。
他の原因も疑ってみる
椎間板ヘルニアはＭＲＩで確定診断できる病気です。ＭＲＩで椎間板ヘルニアと診断されれば、その人が椎間板ヘルニアであることは間違いありません。
問題なのはその症状がすべてヘルニアから起こっているとは限らないという点です。ここを見落とすと、なかなか治らない、いつまでたっても痛みがとれない、手術をしたけれど・・ということになりかねません。
私はヘルニアの患者さんを拝見するとき、いつも2階建ての症状になっていないかを最も重視して拝見します。たとえば、以前から腰痛があったのならば、その腰痛の原因は様々ですが、1階に腰痛の痛み、2階に椎間板ヘルニアの痛み、それをあわせたものが、今現在の症状です。
以前からの腰痛はなく、とっぜん、ヘルニアを発症した場合であっても、時間の経過とともにそれは二階建ての構造になります。
肩こりを例にとるとわかりやすいですが、肩こりの軽度なうちは、はり感、不快感ですが、それがひどくなると痛みを感じるようになります。硬く緊張した筋肉は痛みを発します。
それと同じようにヘルニアの痛みで腰の筋肉が緊張し、硬くなるとそれは痛みを発します。すなわち、これも2階建て症状です。1階は緊張し、硬くなった筋肉が発する痛み、2階は椎間板ヘルニアの痛み、それらの合計が現在の症状です。
このように考えてくると椎間板ヘルニアへの対処法が見えてきます。
まずはヘルニアだけが現在の症状とすぐに結論づけないこと、その上で、その他の原因、1階部分はないかを探して、あれば、そこの治療をし、少しでも楽にすることです。
2階部分のヘルニアは残りますが、ヘルニアが吸収されるには時間がかかります。これは待つしかありません。しかし、我慢がならないほど痛くて3ヶ月堪えるのと、まあまあこれぐらいならなんとかなるという状態にして3ヶ月過ごすのでは、生活の質がだいぶ違います。
1階部分が楽になれば、その分、全体では楽になる、ましになるわけです。
ヘルニアとうまく付き合うには、ヘルニアが吸収されるまでの間、いかにましに過ごすかを考えなければなりません。
ヘルニアは2階建と考える、1階部分の治療をして、ましに過ごして、吸収されるのを待つというのがいいと思います。
腰部椎間板ヘルニアの経過
ヘルニアになってしまったらまず、ＭＲＩ検査を受け、ご自身のヘルニアがどの程度なのかをしっかり理解することが大切です。非常に重度で膀胱直腸障害、下垂足の症状が出ていなければ、とりあえず、”待て”です。
発症の初期は強い痛みに苦しむことが多いですが、診断の結果、即手術適応でなければ、痛みが強くてもとりあえず”待て”です。痛み止めを処方してもらったり、1階部分の治療、鎮痛効果のあるはり治療なども有効です。ヘルニアが縮小、吸収されるまでの間、どうやって少しでもましに過ごすかの方策考えてください。
以前はヘルニア＝手術という選択が多かったのですが、ＭＲＩなど医学の進歩でヘルニアは自然治癒力によってだんだんと自然縮小していくときことがわかってきました。ヘルニアが見つかってもすぐに手術とならないのが主流です。
Spine という研究誌に1983年にＷｅｂｅｒ医師が発表したデータですが、椎間板の手術をした場合と保存的療法を選択した場合の経過が報告されています。
1年後では、手術で65％が改善しと回答したのに対し、保存的療法では35％が改善。手術の優位性はその後、3年は続きますが、それ以降になると手術した群と保存的療法の群の成績は同等であるという報告もあります。
Weber (Spine;1983)
この報告からは一刻の猶予もない、すぐに痛みがとれないと困るというケースでは手術、しばらく様子をみてみるかというケースでは、保存的療法を試みるということでしょう。そして長期的に見れば、どちらを選んだとしても大差はないということが読みとれると思います。
最初の1～3ヶ月の間が痛みも一番強く、ひとつの山場ですので、この間をどう乗り切るかです。
そしてどうしても良くならなければ、その時手術も選択肢として考えるというのがいいと思います。
